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公的医療保険対象の手術とは?

医療保険において手術給付金を受け取ることができるのは、すべての手術においてではありません。
きちんと手術対象となる手術が定められており、その種類というのは保険会社によって異なってくると考えてください。
一般的には公的医療保険の対象手術とすることが多いようです。
ここでは公的医療保険対象手術について考えてみましょう。

医療保険における公的医療保険対象手術って?

そもそも医療保険において対象となっていたのは、88種類の手術でした。
1つ1つの手術をあげていくのは大変ですので、明記はしませんが、各部位の手術ごとに対象となるものが定められていたと考えてください。
ですが、給付金の未払いや不払いといった問題が発覚したことをきっかけに、対象手術の幅を広げる意味でも公的医療保険対象というのが定められました。

  • この公的医療保険対象手術というのは、健康保険法や老人保健法に基づいているもので、厚生労働省が定めている医療診療報酬点数表に手術の算定対象となっているものを指しています。

  • 要するに健康保険の対応となっている手術に関しては、医療保険の対象になると考えておいて良いでしょう。
    保険の対象となる手術に関しては、時代とともに変化していくので、それにあわせて医療保険における扱いも変わっていくと考えてください。
    ちなみに、88種類の手術から1000種類以上となると、10倍以上に増えたのかと思われてしまうかもしれませんが、実は1つ1つの手術を数えて1000種と表記しているので、実際の数としてはそこまで大きな違いはありません。

    88種の手術と1000種の手術の違いは?

    大まかな違いは上にも書いた通りです。
    保険会社が規定したものと、健康保険の対象となる手術という違いがあるのですが、細かく見ると適応ルールの違いによって、対象となるもの対象外となるものがあります。
    代表的なものとしては、ものもらい、中耳炎、切れ痔などの手術については、制度が変わることで新しく対象となったものです。
    反対に、持続的胸腔ドレナージ、経皮的エタノール注入療法などに関しては対象外となっていますので、注意しておきましょう。
    このことから、88種と1000種のどちらが根拠になっているのかで、医療保険においても違いが出てきます。
    いずれが良い悪いというものではありませんし、加入する人の状態によっても大きく変わってくると言えるでしょう。

    • もう1つ、手術の給付金の額や給付倍率に関しても保険会社で異なります。

    • 給付倍率とは手術をした場合、入院給付金日額の何倍を支払うかという決まりのことです。
      10倍、20倍、40倍といったように設定されており、最近では手術の種類ではなく、決まった給付倍率の給付金を支払うケースが多くなっています。


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